慢性疼痛案例分析

一、患者背景

患者张先生，男性，45岁，已婚。职业为一名高级白领，工作繁忙，压力较大。因长期伏案工作，近年来感到腰背部疼痛，严重影响日常生活和工作。

二、疼痛描述

张先生腰背部疼痛已持续约半年，疼痛为钝痛，时有加剧。疼痛范围主要集中在腰椎及两侧腰部肌肉，无放射痛。疼痛在早晨起床时最为明显，活动后可稍缓解，但长时间坐姿或站立后疼痛又会加重。

三、病史回顾

张先生曾于一年前因车祸导致左下肢骨折，经手术治疗后恢复良好。术后定期复查，X光片显示骨折愈合良好。然而术后三个月开始出现腰背部疼痛，逐渐加重。经骨科检查，排除腰椎骨折等器质性病变。

四、身体检查

1. 外观：张先生腰部无明显畸形，脊柱生理曲度正常。

2. 触诊：腰部肌肉紧张，尤以左侧腰肌为甚。按压时疼痛明显。

3. 运动功能检查：腰部活动受限，尤其在向前弯腰时疼痛加剧。

4.神经系统检查：下肢感觉、运动及反射正常。

五、诊断与治疗建议

1. 诊断：根据病史、症状、体征及影像学检查，诊断为腰肌劳损。

2. 治疗建议：a. 休息与热敷：建议张先生减少长时间坐姿或站立时间，每小时起身活动5-10分钟。同时可尝试热敷或中药外敷以缓解疼痛。b. 物理治疗：推荐物理治疗如电疗、红外线照射等，有助于消炎、镇痛、促进局部血液循环。c. 药物治疗：可口服非甾体类消炎镇痛药以缓解疼痛。如症状持续不减或加重，请及时就医。d. 康复训练：可进行适当的腰部肌肉锻炼，如游泳、瑜伽等，以增强腰部肌肉力量，预防疼痛复发。同时建议张先生调整工作姿势，定期进行伸展活动以减轻腰椎压力。e. 定期随访：建议张先生每月进行一次电话随访或线下就诊，以便及时了解病情变化并调整治疗方案。若出现任何不适或症状加重，请立即就医。